Quando um paciente está em estado grave, é possível ouvir que ele teve morte cerebral, tecnicamente conhecida como morte encefálica, antes mesmo que o diagnóstico tenha sido de fato concluído.
O caso de Luiz Phillipi Machado de Moraes Mourão, preso na operação Compliance Zero, que se suicidou na cela da Polícia Federal em Minas Gerais, é um exemplo disso.
A confusão entre suspeita e diagnóstico tem uma explicação técnica, e entendê-la ajuda a interpretar esse tipo de informação. A Folha procurou especialistas para explicar o que é a morte encefálica e qual o protocolo necessário para chegar ao seu diagnóstico.
O que é morte encefálica?
Morte cerebral é morte. Quando o diagnóstico é confirmado, afirma o médico intensivista Fábio Gomes, do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, não há dúvida de que o fato é irreversível e equivalente à morte pelo coração parado.
A confusão começa porque o coração continua batendo. O órgão tem um sistema autônomo de disparo, um grupo de células que faz o coração bater independentemente de o cérebro estar funcionando ou não. É essa imagem, diz Gomes, a de uma pessoa deitada com batimento cardíaco e oxigenação, que causa angústia nas famílias.
O que aconteceu, do ponto de vista fisiológico, explica o intensivista, é que o encéfalo inteiro parou de funcionar —por isso, o ideal é chamar de morte encefálica e não cerebral. Tanto o córtex, responsável pelo pensamento, quanto a base cerebral, que controla funções básicas de sobrevivência como a respiração, ficam inativos. O encéfalo é o conjunto composto por cérebro, cerebelo e tronco encefálico.
Se o respirador for retirado, afirma Gomes, a pessoa para de respirar. Nenhuma função cerebral, da mais simples à mais complexa, está ativa. A reversibilidade, portanto, é zero. Não existe recuperação de um quadro de morte encefálica.
Suspeita não é diagnóstico
O que pode gerar confusão é a diferença entre a suspeita da morte encefálica e seu diagnóstico final, que depende de um protocolo.
“Existe uma diferença entre uma suspeita e realmente decretar aquilo. O protocolo de morte cerebral é bem sistematizado, tem critérios para ser iniciado e, em geral, é feito em três etapas “, diz o neurocirurgião Marcelo Valadares, mestre em neurologia.
Um profissional de saúde, por exemplo, pode comunicar à família que suspeita de morte encefálica, ou que o protocolo foi iniciado, sem que isso signifique que o diagnóstico foi fechado, ressalta Gomes. Também pode acontecer de o protocolo começar e precisar ser interrompido caso, em alguma fase, o paciente der qualquer sinal. Se ele respirar durante o teste de apneia, por exemplo, a prova é encerrada e o processo volta à estaca zero.
Como a morte encefálica é decretada
O protocolo para decretar a morte encefálica no Brasil é chancelado por especialistas médicos e pelo Ministério da Saúde. A última atualização dele está em uma resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) de 2017. Segundo Gomes, o protocolo nacional é mais rigoroso do que o de vários outros países.
O processo começa com a suspeita. O paciente está em coma, geralmente na UTI, em estado grave. Para abrir o protocolo, é preciso que esse coma seja não responsivo, ou seja, que o paciente não apresente nenhuma resposta cerebral a estímulos.
Além disso, a causa do coma precisa ser conhecida, como um trauma craniano, e o paciente precisa ter estabilidade mínima de pressão arterial e oxigenação. Todos os sedativos e anestésicos precisam ser retirados, e exames de sangue devem confirmar que nenhuma droga justifica o estado de coma.
Com essas condições atendidas, o protocolo se divide em três etapas, explica Valadares. A primeira e a segunda são avaliações neurológicas clínicas, feitas por médicos diferentes, com intervalo mínimo de uma hora entre elas para pacientes adultos.
Em cada avaliação, o médico testa cinco reflexos básicos do cérebro, como reações da pupila, da córnea e do ouvido. Depois, realiza a prova da apneia para ver se o paciente consegue respirar sozinho.
Se as duas avaliações clínicas estiverem concluídas, parte-se para o exame complementar de imagem cerebral. Na morte encefálica, o cérebro não recebe mais sangue. O exame, geralmente um doppler transcraniano, comprova a ausência de circulação, explica Gomes.
Somente com as duas provas clínicas e o exame de imagem apontando ausência de atividade é que o óbito é legalmente declarado. O processo costuma levar entre 24 e 48 horas, afirma Gomes.
A família não precisa autorizar o início do protocolo. “O diagnóstico de morte encefálica é um processo clínico”, afirma Valadares. Os parentes são informados, mas a decisão médica é independente.
E se o protocolo não for concluído?
Um paciente pode estar em morte encefálica sem ter passado pelo protocolo, que é rigoroso e leva tempo. Mas esse cenário não se prolonga indefinidamente, diz Valadares. O cérebro é responsável por uma série de regulações do corpo, e a partir do momento em que ele para, o organismo tende a se desorganizar. Na maior parte dos casos, afirma, o coração também para em poucos dias.
Mesmo sem protocolo formal concluído, explicam os especialistas, um paciente nessa condição raramente permanece assim por semanas ou meses.
Depois que a morte encefálica é decretada, abre-se a questão da doação de órgãos. Se a família autorizar, o paciente é mantido com suporte para que os órgãos permaneçam viáveis para transplantes. Caso contrário, é feito o atestado de óbito e as medidas artificiais são retiradas.
“É importante ter clareza. A gente tem o desafio de comunicar isso para os familiares e é uma situação muito triste. Se uma família passa por isso, ela precisa estar segura que é um processo bem feito”, diz o intensivista.
