A polilaminina, substância que vem sendo testada no tratamento da lesão medular aguda, representa uma esperança para os pacientes, mas é preocupante a forma como o estudo clínico vem sendo conduzido.
“Na medicina, milagres não existem. O que existe é ciência bem-feita”, afirma a médica Linamara Rizzo Battistella, 73, professora titular de medicina física e reabilitação da Faculdade de Medicina da USP, idealizadora da rede Lucy Montoro e uma das principais referências em reabilitação no Brasil.
Ela diz que um dos pontos frágeis do protocolo clínico inicial da polilaminina é o papel secundário atribuído à reabilitação, com sessões de fisioterapia três vezes por semana após a aplicação da substância. “Isso mostra desconhecimento sobre o que significa reabilitar um paciente com lesão medular.”
Segundo Linamara, que há mais de 40 anos acompanha vítimas de lesão medular, um paciente internado deve receber estímulos terapêuticos diariamente, em muitos casos várias vezes ao dia, envolvendo fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, treinamento cardiorrespiratório e tecnologias de estimulação neuromuscular.
Ela também vê com preocupação o fato de a polilamina estar sendo aplicada em larga escala por meio de decisões judiciais ou do chamado uso compassivo, sem que haja segurança e eficácia asseguradas. O estudo de fase 1, que avaliará a segurança da substância, foi autorizado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para casos de lesão medular aguda, com aplicação em até 72 horas após o trauma.
Para a médica, o entusiasmo em torno da substância corre o risco de atropelar princípios básicos da pesquisa clínica. Ela destaca ainda a dificuldade de interpretar relatos de melhora divulgados nas redes sociais. Em pacientes com lesão medular, ganhos funcionais podem ocorrer espontaneamente ou como resultado de programas intensivos de reabilitação, especialmente quando ainda há resíduo neurológico preservado.
Presidente do conselho diretor dos institutos de Reabilitação Lucy Montoro e de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas de São Paulo, Linamara também atua desde 2012 como cocoordenadora do grupo que desenvolve diretrizes globais de reabilitação da OMS (Organização Mundial da Saúde).
Como a senhora avalia, do ponto de vista científico e clínico, o estágio atual da polilaminina como tratamento experimental? Depois de tantos anos trabalhando com lesão medular, ver surgir uma nova linha de pesquisa naturalmente desperta esperança. Eu tenho mais de 50 anos de formada e passei os últimos 40 anos acompanhando pacientes com lesões incapacitantes. Então é inevitável pensar que talvez estejamos chegando a um momento em que começamos a discutir a possibilidade de reparar o sistema nervoso.
Isso é animador. A ciência precisa avançar e precisamos investir em pesquisa. O que me preocupa não é a investigação em si, mas o tom exagerado que às vezes acompanha esse tipo de descoberta. Na medicina, milagres não existem. O que existe é ciência bem-feita.
Nas últimas décadas, várias terapias promissoras para lesão medular fracassaram nos ensaios clínicos. O que essa história ensina? Ensina cautela. Já vimos [terapias para] muitas outras condições crônicas de saúde que começaram com grandes alaridos e que depois viraram rios de tristeza. Pesquisa clínica tem um processo muito bem desenhado, que envolve pesquisa para avaliação de risco [que é o atual estágio da polilaminina], pesquisa de caso e controle para a gente avaliar desfechos, uma coorte para a gente saber resultados a longo prazo.
Para cada uma tem uma cartilha, e não é uma cartilha experimental, são processos mais do que certificados, mais do que testados. Para se fazer uma avaliação de risco, tem modelo claro e tem que ser seguido. Quando você perde a mão, seja por pressão social, entusiasmo excessivo ou até por descuido dos próprios pesquisadores, todo o processo pode ser comprometido. E isso é gravíssimo porque você inviabiliza os passos seguintes da investigação.
Existe risco de criar falsas expectativas em torno de terapias ainda muito iniciais? Esse risco sempre existe. O pesquisador precisa ter consciência do impacto que sua pesquisa tem sobre a vida do paciente. Para quem vive com uma lesão medular, qualquer possibilidade de recuperação tem um peso enorme.
Muitos pacientes relatam melhoras após receber a substância. Por que ainda não é possível afirmar que esses resultados estão ligados à polilaminina? Porque lesão medular não é uma condição uniforme. O paciente não pode ser classificado apenas pelo nível da lesão. Ele é uma pessoa que tem uma estrutura capaz de se conectar com o cérebro e ter diferentes graus de resposta. Se eu estimulo e pego o melhor do paciente em um programa intensivo de reabilitação [por exemplo, com terapia robótica, estimulação elétrica funcional, fortalecimento muscular], posso ganhar muito daquele resíduo neurológico que ficou e ele ter uma funcionalidade claramente modificada para melhor. Eu meço isso, tenho ferramentas para medir.
No caso específico da polilaminina, tem uma questão que ficou difícil avaliar. Há uma confusão entre o estágio [da lesão medular] em que o paciente se encontra. No paciente agudo, o desafio é muito maior. O fato de ele ter uma lesão completa ou incompleta não responde quem ele é. Eu posso ter uma lesão incompleta num organismo muito enfraquecido, muito debilitado, e que vai responder mal funcionalmente.
Eu posso ter uma lesão completa num organismo muito bem adaptado e com condições de superar aquela limitação funcional. Mas em qualquer organismo eu posso desenvolver uma condição funcional adequada se eu tiver um bom estímulo neuromuscular.
Então, se o paciente recebe uma substância experimental e ao mesmo tempo passa a receber estímulos terapêuticos intensivos, como separar uma coisa da outra? Sem um desenho de pesquisa adequado essa resposta simplesmente não existe.
Como a sra. avalia o protocolo de reabilitação previsto no estudo da polilaminina? Isso me chamou muito a atenção. Pelo que pude ver, o protocolo previa sessões de fisioterapia três vezes por semana após a infusão da substância. Isso é absolutamente insuficiente.
Um paciente com lesão medular precisa de estimulação diária, muitas vezes várias vezes ao dia, envolvendo uma equipe multidisciplinar completa: fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia, treinamento cardiorrespiratório, educação física e tecnologias de estimulação neuromuscular. Reabilitação não é um complemento. Ela é o tratamento.
Qual seria o padrão ideal? Nos grandes centros de reabilitação, o paciente recebe estímulos intensivos desde o pós-operatório imediato. São atividades diárias, frequentemente em múltiplas sessões, utilizando desde técnicas manuais até robótica e estimulação elétrica funcional. Nos primeiros seis meses, a intensidade da reabilitação faz toda a diferença.
O aumento do uso compassivo da substância também preocupa? Sim. O tratamento compassivo tem uma finalidade específica: oferecer uma alternativa quando não há outra opção terapêutica e quando existe algum nível de evidência científica que justifique o risco.
Quando isso se transforma em aplicação em larga escala, sem avaliação clara de risco e benefício, você corre o risco de desorganizar completamente a pesquisa. E sem uma pesquisa bem conduzida nunca saberemos se o tratamento funciona ou não.
A senhora teme que isso dificulte estudos futuros? Sem dúvida. Se milhares de pacientes já receberam a substância, como formar um grupo controle para um estudo robusto? A pesquisa clínica precisa de comparações claras.
Uma alternativa interessante seria justamente usar a reabilitação intensiva como grupo controle. Assim teríamos a certeza de que todos os pacientes estão recebendo o melhor tratamento disponível.
Apesar das críticas, a senhora mantém esperança na pesquisa com a polilamina? Claro que sim. Eu torço para que dê certo. Os pacientes merecem. Mas ciência exige responsabilidade. Esperança precisa caminhar junto com rigor científico.
